診療情報の提供（開示）

診療情報の提供（開示）について

当院では日本医師会において制定されました「診療情報の提供に関する指針」に基づき、当院の規程に沿って診療情報の開示を行っています。

提供内容

当院で診療を目的として作成された診療記録等（カルテ・各種検査記録・画像など）が対象になります。但し、他院で作成された文書や画像は開示の対象外となります。

提供を求めることができる方

1. 成人患者さんご本人
2. 未成年患者さんの法定代理人
但し、満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては本人のみの請求を認める事があります。
3. 成人患者さん本人から代理権を与えられた親族およびこれに準ずる方
4. 患者さんご本人が成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者さんのお世話をしている親族およびこれに準ずる縁故者
5. お亡くなりになった患者さんの法定相続人

提供できない場合

1. 第三者の利益を害する恐れがある場合
2. 患者さんご本人の心身の状況を著しく損なう恐れがある場合
3. 不適当とする相当な理由がある場合

提出書類

申請者によって提出書類が異なります。該当する項目をご確認ください。

申請者	必要書類
患者さんご本人の場合	患者さんご本人の身分証明書 当院様式の診療情報の提供（開示）申請書
患者さんのご家族の場合	申請者の身分証明書の写し 患者さんとご家族であることを証明出来る書類 （例）戸籍謄本、住民票 患者さん本人の当院様式委任状 患者さん本人の身分証明書の写し 当院様式の診療情報の提供（開示）申請書
弁護士・保険会社の場合	申請者の身分証明書の写し*1 患者さん本人の当院様式委任状 患者さん本人の身分証明書の写し 当院様式の診療情報の提供（開示）申請書

• 「身分証明書」とは、運転免許証、パスポート、身体障害者手帳、マイナンバーカード、その他公的機関の発行するもので、顔写真・氏名・生年月日の記載があるもの。これらをお持ちでない場合は健康保険証、年金手帳、介護保険証、社員証、学生証、当院診察券、公的機関が発行した資格証明書のいずれか二つをご用意ください。
• 「患者さんがお亡くなりになっている場合」の提出書類は、別にお知らせいたしますのでご相談ください。

*1 弁護士の場合は弁護士であることを証明できるもの、保険会社の場合は社員証等（原則として顔写真付き）、職員であることを証明できるもの

申請書のダウンロード

申請書はこちらからダウンロードしてください
※申請者によって提出書類が異なりますのでご注意ください

• 診療情報の提供（開示）申請書
• 診療情報の提供（開示）申請書記入説明
• 診療情報の提供（開示）申請委任状
• 診療情報の提供（開示）申請委任状記入説明

提供（開示）に伴う料金

1. 開示手数料　1件につき…2,200円
   （手数料は申請ごとに発生いたします）
2. 画像CD-R複写料　1枚につき…2,200円
3. 診療録（カルテ）の複写料　1枚につき…55円
   （CD-Rでの提供はいたしません）
4. 宅配または郵便料金…着払い

（消費税込）

提供（開示）までの期間

ご申請いただいてからお渡しできるまで、約3週間かかります。個人情報の提供のため院内での承認が必要となりますので、あらかじめご了承いただきますようお願いいたします。

その他

• 2016年10月以降の診療記録は電子カルテとなります。
• 診療録は患者さんの最終受診日から5年保管となっておりますので、診療記録が現存しない場合もあります。
• 医師記録のみ、看護記録のみ等の診療記録の一部開示につきましては、診療記録内容への誤解をまねく可能性を鑑みてお断りしております。
• 申請書、委任状等の有効期限は、記載日から3ヶ月以内とさせていただきます。

申立書提出先・問合せ先

ご不明な点等ございましたら以下までお問い合わせください

〒984-0038
特定医療法人白嶺会　仙台整形外科病院　診療情報管理室
宮城県仙台市若林区伊在3丁目5-3
TEL:022-288-8900　内線211
【受付時間】月曜日～金曜日（祝日を除く）午前9時から午後5時まで